Diş implantları ile yapılan tedaviler cerrahi ve protetik iki aşamadan oluşmaktadır. Cerrahi uygulamalar sırasında komplikasyon olasılığı daha yüksek olduğundan, bu aşamayı gerçekleştiren hekimin teorik ve pratik bilgi birikiminin üst düzeyde olması gerekir.
Bu sebeple ABD ve Avrupa ülkelerinde genellikle, implant tedavisi düşünülen olgular hekimleri tarafından implantasyon için bu konuda ihtisaslaşmış hekimlere yönlendirilmekte, protetik kısmı ise tekrar planlamayı yapan hekim gerçekleştirmektedir. Bu yayının amacı, ülkemizde de bu tip uygulamaların yaygınlaşmaya başlaması sebebiyle, pratisyen hekimlerin implant-üstü protetik tedavide yararlanabilecekleri ölçü maddeleri ve ölçü alma tekniklerini açıklamaktır.
İmplant protezlerinde kullanılan ölçü malzemeleri
Diş implantı uygulamalarında kondensasyon silikon, polivinilsiloksan ve polieter ölçü maddeleri kullanılanılmaktadır (sabit protez uygulamalarında kullanılan geridönüşümlü hidrokolloid ve polisülfidlerin implant-üstü protezlerde kullanımına yönelik bir literatür saptanamadığı için, bu malzemelere burada yer verilmemiştir). Ölçü maddelerinde birincil özellik yüzey enerjisi, ikinci özellik akışkanlıktır. Yüzey enerjisi yüksek olan ve dar ıslatma açısına sahip olan maddeler su ile daha çok temasa geçerler (ör: ölçü maddesi üzerine konan bir su damlası yayılma gösteriyorsa temas açısı-ıslatma açısı dar, olduğu gibi kalıyorsa temas açısı geniştir). Bu da malzemenin ağız dokuları ve alçı ile olan temasını belirler. Akışkanlık ise ölçünün adaptasyon kabiliyetini ve ağıza uygulamada basınç kontrolünü belirler (viskozite arttıkça akışkanlık azalır). İmplantolojide kullanılan ölçü maddelerini hidrofobik olandan hidrofilik olana doğru sırladığımızda:
Kondensasyon silikonlar oldukça hidrofobiktirler (ıslatma açısı geniş).
Polivinilsiloksan (vinilsiloksan veya adisyon silikon da denir) ölçü maddeleri de silikonlara benzer maddelerdir. En önemli farkları su ile geçinebilir (ing.hidrocompatible) olmalarıdır. Boyutsal stabiliteleri yeterlidir.
Polieter malzemeler de görüntü ve kullanım açılarından silikonlara benzerler. En önemli özellikleri hidrofilik olmaları (ıslatma açıları dar), polimerizasyon sonrası kazandıkları sertlik ve buna bağlı olarak uzun süre deformasyon göstermemeleridir (bkz Schillinburg HT ve ark. Fundamentals of Fixed Prosthodontics. Quintessence Pub.Co.Inc.)
Ölçü teknikleri
İmplantlardan ölçü alma teknikleri sabit protezlerde kullanılan tekniklere benzerdir. İmplanta genellikle vidalanarak yerleştirilen ve protez ile implant arasında kalan parçaya post veya abutman (ing. abutment) denir. Bir implantın ölçüsü iki ayrı seviyede alınabilir: implant gövdesinin kuronal bölümünün ölçüsü (implant seviyesi) veya implanta yerleştirilen postun kuronal kısmının ölçüsü (post seviyesi).
Prepare edilmiş postların veya implanta monte edilen ölçü postlarının ölçüsü alınabilir. Prepare edilmiş implant postları için ölçü tekniğinin konvansiyonel kuron-köprü uygulamalarından hiç bir farkı yoktur. Ölçü postları ile standart ölçü kaşıkları veya açık kaşıklar ile ölçü alınabilir. Standart kaşıklarda, sabit protezlerde olduğu gibi ölçü maddesi donduktan sonra kaşık ağızdan çıkartılır, ölçüsü alınan ölçü postu implanta bağlı şekilde ağızda kalır. Daha sonra implanttan sökülerek implant güdüğüne (implant analoğu, implant replikası) monte edilir ve ölçü içersine yerleştirilir. Bu safhada postun doğru açı ile yerleştirilememesi gibi bir risk vardır. Bu riski ortadan kaldırmak için açık kaşık yöntemi uygulanır. Bu yöntemde, ölçü donduktan sonra ölçü postunu implanta tutturan vida gevşetilerek kaşık ağızdan çıkarılır. Böylelikle implant ile olan bağlantısı ortadan kaldırılan, ölçü postu, ölçü maddesi içersinde hiç yer değiştirmeden, kaşık ile birlikte ağızdan çıkartılır. Bu uygulamayı gerçekleştirmek için ölçü postunu implanta tutturan sıkıştırma vidasına ulaşılabilecek açıklıkların olduğu bir kaşığa ihtiyaç vardır. Bu açık kaşık, plastik ölçü kaşıklarının delinmesi veya individüel akrilik kaşıklar yapılmak sureti ile elde edilir. Açık kaşık yönteminde yapılan bir diğer uygulama, birden fazla implanttan alınan ölçülerde, ölçü maddesindeki deformasyon riskini ortadan kaldırmak için, ölçü postlarının önce bir diş ipi veya benzer bir iplik ile birbirlerine bağlanması, daha sonra bu ipliğin üzerine döküm akriliği (GC Pattern Resin veya Duralay) eklenerek postların splintlenmesidir.
Modele transfer
İmplantlar çevresindeki mukoza kalınlığı genellikle dişlere oranla daha fazladır. Diğer bir deyişle implantın krestal seviyesi bir dişin kole seviyesinden daha derinde bulunmaktadır. Bu sebeple, implant kole seviyesine kadar alçı ile çevrelendiği takdirde, postlar alçı içersinde sıkışarak modelden çıkartılması güçleşecektir. Bu durumu önlemek için, ölçü içersine alçı dökmeden önce, implant analoğunun krestal seviyesine kadar, post çevresine silikon gingiva maskı (Gi-Mask, Coltène) veya yumuşak akrilik (Coe-Soft, GC America) yerleştirilir. Mukozanın elastik özelliğini taklit eden bu silikon kısım hem postların takılıp çıkartılmasında kolaylık sağlar, hem de peri-implanter mukoza kalınlığının modelde ölçülebilmesine olanak tanır.
1. İmplant seviyesinde ölçü alınan olgu. Metal ölçü postları implantlara uzun tutucu vidalar ile sabitlenmiş halde (Frialit-2 implant istemi). Ölçü postları arasına diş ipi yerleştirilmesinin amacı sonraki aşamada postları akrilik ile splintlerken kolaylık sağlamaktır.
2. Diş ipi üzerine döküm akriliği (Duralay) koyarak ölçü postlarının splintlenmesi. Böylece postların pozisyonu ölçü materyali içersinde herhangi bir yer değiştirmeye uğramaz.
3. Prefabrike plastik ölçü kaşığı implantlara denk gelen kısımları oyulduktan sonra ölçü materyali ile birlikte ağıza yerleştiriliyor (açık kaşık tekniği). Oyulan kısımdan malzemenin taşmasını engellemek için pembe mum ile koruma sağlanıyor. Tutucu vidaların uçlarının dışarıda kalması gereklidir.Ölçü sertleştikten sonra tutucu vidalar gevşetilip kaşık ağızdan uzaklaştırılır. Tutucu vidalar dışında retantif başka bir unsur bulunmadığından kaşık pasif bir şekilde yerinden çıkartılabilir. Bu teknik özellikle paralel olmayan implantların ölçüsü alınırken tirajı engellemek için önerilir.
4. Post ve implant seviyelerinde ölçü alınan olgu. Üst keser dişler bölgesinde bulunan iki implanttan implant seviyesinde, diğer implantlarda ise abutmanlar bağlandıktan sonra post seviyesinde ölçü alınmak üzere ölçü postlarının ağızda yerleştirilmiş hali (SteriOss implant sistemi).
5. İndividüel açık akrilik kaşık ağızda pasif uyum açısından deneniyor.
6. Ölçü materyali ile birlikte açık kaşığın ağıza yerleştirilmesi. Posteriorda bulunan implantların tutucu vida uçları dışarda bırakılıyor. Malzeme sertleştikten sonra arka bölgedeki tutucu vidalar gevşetiliyor, ön iki implantta ise prepare edilmiş doğal dişlerden ölçü alınmasında olduğu gibi kaşık çekilerek ağızdan çıkartılıyor.
7. Analogların ölçü postlarına vidalanması sonrasında ölçü yüzeylerinin görünümü.
8. Bu olguda tüm implantlar mukoza seviyesinin üzerinde kaldığından yumuşak mukoza malzemesine gerek kalmamıştır.
9. Tek diş implantı olgusunda implanta anti-rotasyonel özelliği bulunan hexagonal abutman bağlandıktan sonraki görüntü (Branemark implant sistemi).
10. Abutman üzerine oturan ölçü postu ile post seviyesinde ölçü alınır. Polioksimetilen ölçü postunun sap kısmı gerektiğinde kesilerek kısaltılabilir.
11. Ölçü postunun abutmana temas eden kısımlarının kaşık ağızdan çıkartıldıktan sonraki görüntüsü. İmplant analoğu ölçü postunun içine yerleştirilir.
12. İmplant analoğunun (güdük) ölçü postuna yerleştirilmesi. Güdüğün stabil olup olmadığı alçı dökülmeden önce işaret parmağıyla hafifçe itilerek mutlaka kontrol edilmelidir.
13. Kole bölgesine yumuşak mukoza materyali yerleştirildikten sonra yapılan alçı model.
14. Parsiyel dişsizlik olgusunda standart yöntem ile ölçü alınması. Titanyum ölçü postları implantlara sabitlenmiş halde (Frialit-2 implant sistemi).
15. Ölçü postlarına plastik başlıkların yerleştirilmiş hali. Plastik başlıklar ölçü postları tekrar kaşığa yerleştirilirken oynama olmasını engellemek için kullanılırlar.
16. İmplant analoğuna vidalanan ölçü postunun kole bölgesine yumuşak mukoza maskı yerleştirildikten sonra sentetik sert alçı dökülerek hazırlanan ana model üzerinde ölçü postlarının görüntüsü.
17. Transmukozal implant sisteminde kullanılan polioksimetilen ölçü postları (ITI implant sistemi).
18. Aynı olguda ölçü postunun ölçü yüzeyindeki görüntüsü ve komşu implanta monte edilen güdük.
19. İmplant ve post seviyelerinde ölçü alınan olgu. Kırmızı ölçü postları implant seviyesinde, diğerleri post seviyesinde ölçü almak için kullanılıyor (Paragon implant sistemi).
20. İmplant analoglarının çevresine yumuşak astar maddesi yerleştirilmiş ve alçıdan ayrılmaması için metal retansiyonlar silikon ölçü materyaline saplanmış halde.
